실습생 지원신청서 및 소개서

이름

생년월일

( 남 / 여 )

소속

대학교         학과

실습지도

교수

학년      학기(편입 여부:  )

현 주소

연락처

(핸드폰)

(이메일)

주말 실습

참여 여부

* 평일 실습으로 진행되나, 센터 특성상 주말 프로그램 (약2-3회)에 참여할 수 있습니다.

* 주말 프로그램 참석가능여부를 체크해주세요.

□ 참여가능  □ 참여못함

이수

전공과목

(이수 완료, 현재 이수

중인 과목

모두 체크)

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

실습경력

실습기관

실습기간

슈퍼바이저

실습내용

자기 소개

남양주시가족센터

사회복지를 전공하게 된 동기

실습 기관 선택 이유

사회복지관련 자원봉사/ 인턴/ 직장체험 등 활동사항

실습을 통해 성취하고자 하는 목표

남양주시가족센터

실습생 개인정보 수집 및 활용 동의서

남양주시가족센터에서 진행되는 사회복지현장실습 교육과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조』의 규정 및 『개인정보보호법』 등 관련 법령상의 개인 정보보호 규정을 준수하며, 개인정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야함으로 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내드리오니 충분히 검토하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해주시기 바랍니다.

1. 기본 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

수집 및 이용목적	사회복지 현장 실습
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처 등 개인정보
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관 *실습지원시 서류심사에 불합격인 경우, 서류 심사 후에 즉시 분쇄, 파기
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 신청자격을 확인할 수 없어 센터와 관련한 서비스 이용 및 지원이 불가능합니다.
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2025년     월     일

동의자     본인   성명   (인 또는 서명)

남양주시가족센터 귀중